【半月板損傷・膝関節症】治療中でも医療保険に加入OKな理由

半月板損傷や膝関節症など、病院で医師の診断を受けた後、医療保険に加入できるのでしょうか。

多くの保険会社では、医療保険に加入できたとしても部位不担保の条件が付きます。部位不担保とは、契約から一定期間は膝の病気は保険金が出ない、といった契約です。

ところが、2020年夏ごろより、一部保険会社が医療保険の引受基準を改定し、無条件で契約できるようになりました。

今回は、膝の痛み、靭帯・半月板損傷、膝関節症などでお悩みのみなさまへ、病院へ行った後でも医療保険に加入OKな理由を紹介いたします。

 

情弱
病院に行った後は、ダメって聞いたけど本当なの?
大手など有名どころは難しいですが、中堅会社はOKなところが増えています。
gentle
鴨ねぎ
どうせ契約するときだけうまいこと言って、いざとなったら難癖つけて払わないんでしょ?
治療中・経過観察中など、きちんと告知をすれば保険金は支払われます。
非常口

従来の医療保険の場合

従来の医療保険ですと、膝の調子が悪く整骨院へ通っているような人が加入しようとした場合、膝(下肢)は2年不担保などの特別条件が付くのが普通です。

特別条件(部位不担保)は、該当部位に生じた疾病について、指定した期間を対象外とする規定です。

 

特別条件のポイントは、除外しているのは疾病であり、保険加入後の災害は支払対象です。

加入前の災害(怪我)が原因の入院・手術は対象外ですが、加入後の災害(怪我)でしたら、部位不担保は適用されず入院・手術ともに支払対象です。

保険会社が契約後の災害と認めるかどうかが、支払判断の分かれ目ですね。

傷害保険の場合

災害でも疾病でも保障される医療保険とは異なり、傷害保険は災害(怪我)のみが対象です。

保障範囲を怪我に限定しているため、医療保険に比べ保険料は割安です。

 

災害は、急激かつ偶発的な外来の事故と定められています。入院・手術の実施日が、事故日から180日以内は災害、180日経過後は疾病の扱いになります

つまり、事故日から180日経過後の入院・手術は、傷害保険の対象外です。

<急激・偶発・外来の定義>
急激⇒事故から障害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないこと
偶発⇒事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないこと
外来⇒事故が被保険者の体の外部から作用すること

 

<急激かつ偶発的な外来の事故の例>
該当 ⇒交通事故、不慮の転落・転倒、不慮の事故、窒息
非該当⇒高山病・乗り物酔いにおける原因、飢餓、”過度の運動”、騒音、処刑

 

<除外する事故>
疾病の発症などにおける軽微な外因⇒疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症し、またはその症状が憎悪した場合における、その軽微な外因となった事故

保険金請求手続きの注意点は?

膝の痛みがランニングやスポーツ中の発症で、転倒や他者との衝突など急激かつ偶発的な外来の事故でない場合、災害とは認められず、部位不担保付の医療保険、傷害保険は対象外です。

逆を言えば、転倒・衝突など、急激かつ偶発的な外来の事故であれば、保険金が支払われます。

気づいたら痛くなっていたとか、はっきり原因は分からないけどおそらくこの前の試合の時に痛めた思う、といったような曖昧な主張では、災害とは認められず、対象外になる可能性が高いです。

 

膝の請求であれば、保険会社はプロですから、軽微な外因として除外できることは百も承知です。

あるあるの残念な請求は、最初は気づいたら膝が痛くなっていたとか曖昧なことを言ってたのに、災害と認めらず保険金が出ないと理解した途端、やっぱり○日に転んだんですとか、手のひらを返して話をすり替えようとする人が少なくありません。

 

あまり大きな声では言えませんが、はじめから転倒とか衝突って言った方が、よい結果を生む可能性が高いです。

しかし、覆水盆に返りません。

一度言ってしまったことを、保険会社が聞かなかったことにすることはできません。

保険金を受け取りたいのでしたら、保険会社に電話をかけるときから、慎重に請求手続きすることですね。

最新の医療保険なら、無条件で加入OK

 

おこ婆
若いころ保険セールスレディしてたけど、そんな話は聞いたことないよ!
爺ガイ
病気になってから契約したら、保険会社が潰れるじゃろ。年寄りを騙すのもいい加減にせい!
おっしゃるとおり、入院や手術の予定がある人は難しいですね。ただし、湿布などの治療中、しばらく様子をみましょうと言われている経過観察なら大丈夫です。
gentle
保険ショップや訪問型FPなど専門家に、どの保険会社が一番有利か相談するのがおすすめです♬
非常口

 

ニッセイ・第一・明治安田・住友などの大手日本社、アフラック・メットライフなどの外資系、国民共済、都道府県民共済などは、昔ながらの契約条件です(2020年8月現在)。

令和の時代になって、医療保険は価格競争の限界を迎えています。これ以上保険料を下げることは難しいため、東京海上日動あんしん生命、SOMPOひまわり生命・三井住友海上あいおい生命などが、加入条件を緩和することで契約件数を伸ばそうとしています。

保険会社にとって加入条件の緩和は利益の減少になりますが、契約者にとっては保険金をもらえる可能性が増えるので喜ばしいことですね。

まとめ

今後、ほかの保険会社も加入条件を緩和する可能性もあります。

一方で、保険会社の想定以上に保険金支払が増えて、加入条件が厳しくなる可能性もあります。

加入条件が緩和されている間に契約すれば、契約時の条件が変更されることはありません。

加入条件が有利なうちに、保険ショップ・FPなど専門家への相談をおすすめいたします。

-保険

© 2020 非常口