【ぎっくり腰・腰椎症】医療保険・傷害保険の支払&加入は?

ぎっくり腰は、急性腰痛や椎間捻挫とも呼ばれています。

日常生活のちょっとした動作をきっかけに、突然グキッという衝撃があり、腰が強烈な痛みに襲われるものです。

原因は筋肉の疲労・骨格の歪み・腰への過度な負荷など、まさに十人十色。ぎっくり腰の数だけ原因があるといっても、過言ではありません。

 

治療としては、まずは保存療法(安静・装具・薬物・ブロック注射・理学・生活改善)ですね。

保存療法で改善しなければ、椎間板ヘルニア手術など外科的治療を受けることになります。

いずれにせよ、入院・手術の対策として、医療保険・傷害保険に加入しておけば、安心して治療に臨めると思います。

 

今回は、ぎっくり腰・腰痛症でお悩みのみなさまへ、医療保険・傷害保険が対象か、治療中でも加入できる理由をご紹介いたします。

 

爺ガイ
腰の振りすぎで、ぎっくりしちゃった。。。
気持ち悪いこと言ってんじゃないよ!
おこ婆

ぎっくり腰・腰痛症は疾病、それとも災害?

一般的に、ぎっくり腰・腰椎症は疾病として取り扱われます。

そのため、傷害保険(怪我の保障)は対象外です。

医療保険の支払事情

最近主流の医療保険は、疾病入院給付金と災害入院給付金のいずれもが主契約であり、入院給付金日額も同一です。

ぎっくり腰が疾病であろうが災害であろうが、受け取れる入院給付金額は同じです。

そのため、ぎっくり腰で入院した場合、疾病か災害かは論点になることなく、告知義務違反などがなければ入院給付金は支払対象です。

部位不担保(腰椎部)とは?

医療保険加入の際に腰痛や椎間板ヘルニアの治療歴を告知すると、腰椎部は5年間不担保など、制限付きの加入条件が提示されることがあります。

これは部位不担保(特別条件)と呼ばれ、腰椎部に生じた疾病を直接の原因とする入院・手術を対象外とする規定です。

この約款文言を読み解くと、部位不担保付(腰椎部)の医療保険は、ぎっくり腰が疾病であれば対象外、災害であれば対象となります。

災害の要件とは?

では、部位不担保付(腰椎部)の医療保険では、ぎっくり腰で入院した場合、災害として申告すれば保険は支払われるのでしょうか。

災害入院給付金の支払要件は、急激かつ偶発的な外来の事故と定められています。

 

<急激・偶発・外来の定義>
急激⇒事故から障害の発生までの経過が直接的で、時間的間隔のないこと
偶発⇒事故の発生または事故による傷害の発生が被保険者にとって予見できないこと
外来⇒事故が被保険者の体の外部から作用すること

 

<急激かつ偶発的な外来の事故の例>
該当 ⇒交通事故、不慮の転落・転倒、不慮の事故、窒息
非該当⇒高山病・乗り物酔いにおける原因、飢餓、過度の運動、騒音、処刑

 

<除外する事故>
疾病の発症などにおける軽微な外因⇒疾病または体質的な要因を有する者が軽微な外因により発症し、またはその症状が憎悪した場合における、その軽微な外因となった事故

 

腰椎部に部位不担保が付いていたとしても、たとえば交通事故や転倒して腰を痛めた場合は対象です。

しかし、日常生活においてふとしたきっかけでぎっくり腰になった場合、軽微な外因”判断され、対象外となることが少なくありません。

部位不担保付(腰椎部)の医療保険にご加入の人は、ぎっくり腰で入院した場合は、過度な期待をせず、ダメもとくらいの気持ちで請求することですね。

傷害保険の支払事情

傷害保険の支払要件は、急激かつ偶発的な外来の事故であり、医療保険と同じです。

さらに、傷害保険には”医学的他覚所見という条件が加わります。

医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、画像検査などにより認められる異常所見のことです。

つまり、腰が痛いと症状を訴えても、裏付けとなる根拠(医学的他覚所見)がなければ、傷害保険は対象外です。

医療保険に比べて保険料が安い分、保険金の支払要件はちょっと高いですね。

保険金をもらうコツ

転倒や衝突など”急激かつ偶発的な外来の事故”で、初回かつ100,000円以下などの条件を満たせば、ぎっくり腰・腰痛の請求でも、目くじらを立てて対象外とする保険会社は少ないです。

しかし、複数回請求や保険金額が100,000円超などになると、診断書の提出を求めたり、入念に調査することになります。

疾病なのか災害なのかのボーダーライン(内規)がどこかは、保険会社によって異なりますし、問い合わせ窓口で聞いても絶対に教えてもらえません。

 

さらに、内規は契約者の了承を得ることなく、保険会社の一存で適宜変更しています。

部位不担保付(腰椎部)医療保険や傷害保険でぎっくり腰や腰痛症を請求される際は、保険金をもらえたらラッキーといった感覚がちょうどよいと思います。

保険会社はプロですから、ぎっくり腰の請求であれば、軽微な外因として対象外にできることは百も承知です。

 

あるあるの残念な請求で、最初は重いものを持ったときに腰が痛くなったと言ってたのに、災害と認めらず保険金が出ないと理解した途端、やっぱり○日に転んだんですとか、手のひらを返して話をすり替えようとする人が少なくありません。

あまり大きな声では言えませんが、はじめから転倒したって言った方が、良い結果を生む可能性が高いです。

覆水盆に返らず、一度言ってしまったことを保険会社が聞かなかったことにすることはできません。

保険金を受け取りたいのでしたら、保険会社に電話をかける前から、慎重に手続きすることですね。

新しい保険の加入は?

ぎっくり腰・腰椎症で病院や整骨院に通院中でも、一般的な医療保険にも加入できますが、腰に数年間の部位不担保(保障されない期間)が付いてしまいます。

告知緩和型医療保険でしたら、今後3か月以内の入院・手術予定や”過去2年以内の入院手術がなければ、腰痛で通院中でも加入でき保険金も支払われます。

告知緩和型医療保険には責任開始期前発病の除外規定がないためです。

多少保険料は割高にはなりますが、腰痛持ちで確実に追加保障が欲しいのでしたら、告知緩和型医療保険をおすすめいたします。

傷害保険は既往症は告知不要な保険会社が多く、告知項目は他社の加入状況と職業くらいで比較的加入しやすいです。

保障対象は加入後のケガに限られますが、腰のケガが保障される保険はたくさんあります。

治療中でも医療保険に加入できる理由

ニッセイ・第一・明治安田・住友などの大手日本社、アフラック・メットライフなどの外資系、かんぽ生命・JA共済・都道府県民共済などは、昔ながらの契約条件です(2020年8月現在)。

令和の時代になって、医療保険は価格競争の限界を迎えています。これ以上保険料を下げることは難しいため、東京海上日動あんしん生命、SOMPOひまわり生命・三井住友海上あいおい生命などが加入条件を緩和して、経過観察や治療中でも医療保険に加入できるようになりました。

保険会社にとって加入条件の緩和は利益の減少になりますが、契約者にとっては保険金をもらえる可能性が増えるので喜ばしいことですね。

 

爺ガイ
病気になってから契約したら、保険会社が潰れるじゃろ。年寄りを騙すのもいい加減にせい!
おっしゃるとおり、手術予定の人は難しいですね。ただし、しばらく様子をみましょうと言われている経過観察なら大丈夫です。
gentle
おこ婆
若いころ保険セールスレディしてたけど、そんな話は聞いたことないよ!
保険で損をしたくないなら、最新情報に詳しい専門家への相談することですね♪
非常口

まとめ

ぎっくり腰はいつ起こるか分かりません。

腰に不安を抱えている人は、いざという時に備えて、保障の見直しを・内容の比較検討をおすすめいたします。

-保険

© 2020 非常口