【医療保険】創傷処理(K000)は対象外、その理由は?

「料理をしているとき、包丁で指を切ってしまった」

「子供が遊んでいるときに、転んで額を切ってしまった」

 

このように、日常生活で思わぬ怪我をしてしまい、病院に駆け込んだ経験がある人は少なくありません。

包帯や布などで応急処置をしても出血が止まらないときは、病院で緊急手術を受けることになります。

指を切った、額を切ったなどの場合、創傷処理(K000)」として手術料が算定されることがほとんどです。

なかには何針も縫うような大怪我もあり、医療保険に加入している人の多くが保険金の請求を行います。

 

保険会社への問い合わせや請求もとても多いのですが、創傷処理は手術給付金の対象外です。

今回は、創傷処理(K000)が対象外の理由について、ご紹介いたします。

 

鴨ねぎ
矢で撃たれて痛かったのに、対象外なんてヒドイ。
gentle
よくあることは、保険だと対象外です。保険金の支払が多いと、保険として成立しないですからね。

医療保険対象外の理由

手術88種タイプでは、約款で手術とは、治療を直接の目的として、器具を用い、生体に切断、摘除などの操作を加えること、と定義しています。

大ケガをして何針縫うという行為は、手術ではなく生体の縫合です。

仮に5針縫おうが10針縫おうが、健康保険で手術料が算定されていようが、医療保険の支払には関係ありません。

理由は、縫合(縫うこと)ですと生体の切断、摘除ではなく、手術の定義にあてはまらないからです。

 

また、公的医療保険連動型タイプでは、創傷処理を除外手術(対象外の手術)と規定しています。

なぜなら、「傷処理(K000)」は発生頻度が高く、支払対象にすると保険会社にとって採算が合わないからです。

なお、子供がケガをしたときによく行われる小児創傷処理も、創傷処理と同様に医療保険・手術給付金の対象外です。

新しい保険の加入は?

怪我が全治してしまえば、新しい保険への加入は可能です。

治療中の場合は、保険会社によって完治してからなどの条件が付くことがあります。

 

情弱
大怪我に備えて、医療保険を検討しようかな?
備えあればうれいなし、ですね。
非常口

まとめ

日常生活の中で思わぬ怪我をして、外来で創傷処理を受けた場合、手術給付金の支払対象となる可能性は限りなく低いです。

もしかしたら保険金がもらえるかもしれないって、保険金の請求をすることは可能です。

しかし、医療保険の手術給付金を請求するには、医師の診断書が必要であり、手間もお金もかかります。

時間・労力・お金の無駄を防ぐためにも、保険金請求をする前に、病院(受付事務がベスト)で、手術名とKコードを確認するのがよいですね。

保険会社に聞いたところで、対象外って言われるか、診断書を出してみないとわかりませんといわれるのが関の山です。

万が一の怪我に備えたいのでしたら、外来通院が対象となる傷害保険の検討をおすすめいたします。

-保険

© 2020 非常口