【医療保険】入院給付金・病院、支払要件と具体的な対策

安心の入院1日目から保障や日帰り入院からOK、入院1日でも5日分保障など、入院期間の短期化にともない、最近主流の医療保険は、短期入院から保障を充実させています。

病院は回転率で診療報酬点数を稼ぎ、忙しい現代人は時間を買っているという、WIN-WINの構図からも、医療技術の進歩とともに、これからも入院期間はどんどん短くなっていくでしょう。

そんななか、日帰り入院したのに、入院給付金が支払われないっ!とか、脳梗塞のリハビリ入院が対象外にされた!といったトラブルが発生しています。

今回は入院給付金と病因の支払要件、具体的な対策についてご紹介いたします。

入院給付金の支払要件は?

入院のお支払い条件は、おもに次の3点です。

①責任開始期以後に生じた疾病・災害を原因とすること

②その入院が治療を目的とすること

③その入院が「病院または診療所」における入院であること

①~③をいずれも満たすことがポイントです。

病院または診療所とは?

約款で規定されている病院または診療所とは、医療法に定める日本国内にある病院または患者を収容する施設を有する診療所のことです。

 

では、病院と診療所の違いは何でしょうか。医療法では次のように定められています。

「診療所」とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であって、患者を入院させるための施設(=病床)を有しないもの又は19人以下の患者を入院させるための施設を有するものをいう(第1条の5第2項)。

20人以上の入院設備を備える施設は「病院」である(第1条の5第1項)。

 

大学病院や市立病院は、当然ながら病院です。

保険の支払要件で問題となるのは、町医者と呼ばれるクリニックなどでの入院です。

日帰り入院を売りにしているクリニックでは、医療法に定められた病床ではなく、個室や簡易ベッドを術後の回復・休憩に利用し、日帰り入院と宣伝しているところがあります。

患者側から見れば、手術を受けて個室のベッドで休み、医師から日帰り入院と言われれば、入院したと思うのが自然です。

しかし、保険会社側からすると、入院料が算定されていない場合は、医療保険の対象外と判断します。

介護型療養施設とは

高齢者が脳梗塞になったあと、病院ではなく”介護療養型医療施設”でリハビリを行うことがあります。

介護療養型医療施設は、介護保険法で定められた施設であり、医療法で定められた病院ではありません。

 

大きな施設ですと、介護療養型医療保険施設と病院を併設しているところがあります。

病院でのリハビリと似たようなことをやっていたとしても、介護療養型医療施設でのリハビリ入院は、入院給付金の対象外です。

たとえば、脳梗塞のリハビリ入院でしたら、介護療養型医療施設ではなく、病院でのリハビリ入院をすれば、医療保険・入院の支払対象になります。

入院給付金を受け取るためには、どうすればよい?

トラブル回避の簡単な方法は、病院に聞いてみる方法です。

その際には、日帰り入院ですが、健康保険で入院料は算定されますか?がよいと思います。

病院のホームページにはあまり記載されていないので、面倒ですが電話での確認がおすすめです。

 

「電話はちょっと」という方は、厚生労働省が管轄する厚生局のホームページで、各病院ごとに入院施設(病床)があるかないかを確認することもできます。

入院施設(病床)がある大学病院や市立病院であったとしても、入院料を算定して入院扱いとするか、外来扱いとするかは、医師の判断によります。

病院の領収書には、入院か外来かが記載されているケースが多いですね。

 

保険金請求をする前に、あらかじめ入院扱いにしてほしいと医師に頼む行為は、診断書の偽造などとは異なり、グレーですがアウトではありません。

たとえば、大腸ポリープを切除の際に、病床がある病院なら外来扱いではなく入院扱いにしてもらうのです。

保険金のトラブルを避けるコツは、交渉相手を保険会社ではなく、医師(病院)にすることですね。

 

情弱
お医者さんに袖の下そでのした(わいろ)を渡せばいいってこと?
まともな医師であれば、診断書に嘘を書くことはありません。
gentle
可能ならば、事前に相談して、保険金がもらえる治療・入院にしてもらうことですね。
非常口

まとめ

最後に、当り前の話ですが、医師の治療の腕は、入院か、外来かはまったく関係ありません。

大きな病院で若手医師の実験台になるよりも、町の名医に診てもらう方が、安心感は大きいですね。

入院給付金を受け取れることを第一として病院選びをするのは、本末転倒になりかねません。

万一に備えて、健康なうちに適切な保険を検討しておくことをおすすめいたします。

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