【がん保険】不払い・苦情、トラブルが多い7つの事例

万一に備えてがん保険に入っていたのに、いざというときに保険金が支払われない。

がん保険のトラブルは、想像以上に多く発生しています。

なぜ、がん保険が支払われないのでしょうか。

今回は、がん保険が支払われない7つの事例を紹介いたします。

 

爺ガイ
がんで入院したのに、保険金が支払われないなんて詐欺じゃないか!
おこ婆
年寄りは早く死ねってことかい?
保険会社はボランティアじゃありません。義理人情はありませんが、契約に則ってのっとって支払可否を判断しているだけです。
gentle

がん保険で対象となる悪性新生物(がん)の定義とは?

現在販売されている多くのがん保険(医療保険のがん特約を含む)は、平成6年12月告示に基づく、厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要、ICD-10準拠」によって定義されています。

2000年頃までのがん保険ですと、昭和53年12月告示にもとづく、厚生省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要、昭和54年版」が主流です。

ちょっと専門的な内容ですが、いずれにしてもがんの定義に大差はありません。

 

鴨ねぎ
がんになってしまったカモ。
おまえは雁(がん)じゃなくて、鴨(かも)だろ!
腹黒

がん保険の支払要件は?

がん保険の支払要件は、おもに次の2つです。

①病理組織学的検査により、がんと診断確定されること

がん保険の対象になるには、手術前の生検や術後の病理検査で、がんと診断確定されることが一般的です。

たえば、子宮がん検診では、最初に”細胞診”と呼ばれる検査をします。

細胞診でクラスⅢaなど結果が悪かった時に、コルポスコピー診、そして病理組織学的検査(生検)と進んでいきます。

膀胱がんや甲状腺がん、乳がんなども、最初の検査は細胞診が一般的です。

細胞診の結果、クラス○○と診断されたとしても、その時点ではがん保険対象外です。

②がんの治療を直接の目的とすること

がんの治療を直接の目的とすることは、次のとおりです。

まずは、手術療法(悪性腫瘍の切除・摘出など)です。

さらに放射線療法・化学療法・疼痛緩和療法などがあります。

医療保険は治療を目的とした入院・手術がお支払い対象で幅広く保障されているのに対し、がん保険はがんを直接の目的とした治療に限られています。

つまり、がんを疑って手術をしても、病理組織診断結果が良性の場合や、がんの治療合併症は対象外です。

不払い・苦情、トラブルが多い7つの事例

それでは、がん保険が支払われない7つの事例/トラブル・苦情の理由を紹介します。

事例1.膀胱がんの再発

膀胱がんは再発が多いです。新たな腫瘍ができるたびに膀胱腫瘍摘出術が行われるのがパターンです。

良性でも悪性でも、患者の負担は同じで、治療には入院・手術が必要です。しかし、手術で摘出した腫瘍が良性なら、がん保険は対象外です。

事例2.肺がん術後の肺炎

肺がんの手術をして、無事に悪性腫瘍部分の切除に成功。しかし、術後体力が低下し、2か月後に”肺炎”で再入院といった事例です。

肺炎での入院は、がんの治療を直接の目的とした入院にはあたらないため、がん保険は対象外です。

事例3.胃がん手術後の癒着性イレウス

胃がんの手術で悪性腫瘍をすべて切除。術後3か月目に癒着性イレウスを発症し、入院・手術した事例です。

これも事例2と同様、がんの治療を直接の目的としていないため、がん保険は対象外です。

事例4.直腸がん手術後、手術部位からの出血に対する内視鏡的消化管止血術

直腸がん手術で悪性腫瘍部分をすべて切除。退院して1週間後に手術部位から出血し、緊急入院、手術をした事例です。

直腸がん手術の影響であることは明らかですが、がんの治療を直接の目的とした入院、手術ではありませんので、がん保険は対象外です。

事例5.がんで入院治療中の脳梗塞

がんで入院治療中に”脳梗塞”を発症し、入院が長期化されるケースがあります。がんの治療を直接の目的とした期間のみがん保険の支払対象です。

つまり脳梗塞で入院が長期化した場合、脳梗塞の入院治療期間はがん保険の支払対象外となります。

事例6.乳がん術後の放射線治療や化学療法で免疫力低下し、食欲不振・脱水症状などによる入院

乳房全摘手術の後、放射線治療や化学療法で免疫力が低下し、食欲不振や脱水症などの治療合併症になった事例です。

乳がんの治療により発症したのは明らかですが、あくまでもがん治療合併症であり、がんの治療を直接の目的としておらず、がん保険は対象外です。

事例7.アルコール性肝硬変による食道静脈瘤破裂。肝細胞がんの既往あり

アルコール性の肝硬変、および肝細胞がんの既往症がある人の事例です。

食道静脈瘤破裂の原因は”アルコール性肝硬変”であり、肝細胞がんではないため、がん保険は対象外です。

まとめ

一般的な感覚の人であれば、上記事例はいずれもがんの治療として認識しており、がん保険は支払われて当然と思っています。

保険会社によって、支払基準に多少の誤差があるにせよ、がん保険の原理原則は、がんの治療を直接の目的とすることであり、上記事例はすべてがん保険のお支払い対象外です。

がんの治療合併症なども含めて、万全の態勢でがんに備えておくことが大切ですね、

そのためには、がん診断給付金(一時金)を高く設定するか、がん保険だけではなく、医療保険にも加入しておくことをおすすめいたします。

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